Сайт о лечении недугов народного доктора Геннадия Свиридова

Apr 3, 2018 - 20 minute read

Казеозный тонзиллит

Утки способны нырять на глубину до 6 метров.

Глава 1. Современные представления о небных миндалинах как органе иммунологической защиты организма и факторе риска развития различных заболеваний при хроническом тонзиллите.

1.1. Небные миндалины как орган иммунологической защиты организма


В настоящее время установлено, что небные миндалины входят в состав единой иммунной системы организма, участвуют в реакциях клеточного иммунитета, в них синтезируются биологически активные вещества, обеспечивающие защиту организма от бактерий, вирусов и других повреждающих факторов /22,47,48,49,55,231/. Небные миндалины в норме принимают непосредственное участие в обеспечении естественной резистентности организма с помощью клеточных и гуморальных систем, что связано с особенностями их строения и расположения на перекрестке дыхательной и пищеварительной систем /34,95/.

1.1.1. Строение и физиологические функции небных миндалин

Небные или зевные миндалины – это скопления лимфоидной ткани, находящейся в ротоглотке, в треугольной нише, образованной передней и задней дужками мягкого неба и корнем языка снизу. Зевная (медиальная) поверхность миндалин, обращенная в просвет глотки, чаще несколько выпукла, иногда бугриста; в ней открываются отверстия глубоких щелей, пронизывающих паренхиму миндалин и называемых криптами, или лакунами. Наличие в небной миндалине крипт является важной особенностью, отличающей небные миндалины от других тонзилл и играющей большую роль в физиологии и патологии. Количество крипт у разных людей по данным разных авторов варьирует от 8 до 20, в гипертрофированных миндалинах число лакун обычно больше. Часть крипт представляет собой неглубокий и более или менее прямой каналец, другие имеют большую глубину, проникают даже до капсулы, а иногда простираются вдоль нее. Общая поверхность системы крипт одной миндалины равна приблизительно 295 см2. Эта цифра оказывается поразительно большой, если учесть, что общая поверхность слизистой оболочки, покрывающей половину глотки, составляет всего 45 см2 /21,68/. Такой характер строения крипт обусловливает соприкосновение эпителия с лимфаденоидной тканью на весьма большом протяжении, что имеет определенное физиологическое значение, с другой стороны, объясняет отсутствие эффекта от лечения хронического тонзиллита путем орошения поверхности миндалин. Зевная поверхность миндалины покрыта 6-10 рядами плоского эпителия, располагающегося на базальной мембране. Местами эпителий и мембрана отсутствуют. Наружная поверхность миндалины покрыта соединительнотканной оболочкой, называемой капсулой. От нее вглубь отходят соединительнотканные тяжи, разделяющие миндалины на дольки. Внутри миндалин тяжи ветвятся, распадаясь на мелкие пучки, образующие строму этого органа. Паренхима тонзилл состоит из лимфоцитов различного размера, которые, местами концентрируясь, образуют шаровидной формы первичные и вторичные фолликулы. Кроме лимфоцитов в паренхиме миндалин обнаруживаются плазматические и тучные клетки, клетки гистиоцитарного и ретикулярного ряда, количество которых варьирует в зависимости от состояния миндалин /21,49/. Размеры миндалин могут быть самыми различными. Некоторые считают, что небные миндалины, наряду с индивидуальными различиями размеров, подвергаются инволютивным возрастным изменениям /63,195/. Однако, по отношению к лимфоидной ткани применять термин "инволютивный" и даже "возрастной", по-видимому, невозможно, тем более что по клиническим данным /215/ у больных хроническим тонзиллитом в возрасте старше 50 лет только 2/3 миндалин подвергаются регрессивным изменениям. Установлено, что в возрасте 100-130 лет полная атрофия миндалин - редкое явление /93/. У большинства долгожителей миндалины выражены и имеют четкую структуру. Поэтому нельзя говорить о какой-то закономерной возрастной инволюции небных миндалин. Речь может идти, очевидно, об индивидуальных особенностях миндалин. Миндалины не имеют приводящих лимфатических сосудов. Небная миндалина имеет лишь отводящие лимфатические пути, что отличает ее от лимфатического узла /162/. Началом изучения функции небных миндалин следует считать открытие в 1882 году K.Sthor феномена элиминации лимфоидных элементов через эпителий миндалин в глотку, а также лимфоэпителиального симбиоза в небных миндалинах. На основании данных Sthor возникли две диаметрально противоположные теории. Защитная теория. Gorke (1907) считал, что существующий в миндалинах ток лимфы от миндалины кнаружи препятствует проникновению микроорганизмов в ткань миндалин, а также способствует выделению в просвет глотки вредных веществ, поступающих в миндалины с током крови; тем самым осуществляется защитная функция. Эта теория Gorke дополнялась также указаниями на бактерицидные свойства самой лимфы и тех субстанций, которые возникают в результате разрушения лимфоцитов. В свое время ряд авторов, основываясь на этой защитной теории, категорически выступали против хирургического удаления миндалин, полагая, что это приведет к снижению защитных сил организма. Согласно "инфекционной теории" небные миндалины рассматривались как ворота для проникновения инфекции в организм. Умеренные сторонники инфекционной теории полагали, что в миндалинах, благодаря наличию лакун и крипт, создается благоприятная обстановка для развития микроорганизмов, либо непосредственно проникающих в организм, либо вызывающих его интоксикацию и аллергизацию всасывающимися с оральной поверхности токсинами и аллергенами. Сторонники этой теории выступали за хирургическое удаление миндалин, даже здоровых. Несмотря на то, что подобная точка зрения /172/ встретила серьезные возражения, практика удаления миндалин с "профилактикой" и лечебной целями была широко распространена. Углубленный анализ последствий тонзиллэктомии, однако, показал, что далеко не всегда удаление миндалин благоприятно сказывается на состоянии здоровья. Установлено, что дети с удаленными тонзиллами чаще болеют инфекционными заболеваниями /188/, у них тяжелее протекают острые респираторные инфекции, снижается количество антител, способных нейтрализовать вирусы /231/; респираторные инфекции чаще осложняются трахеобронхитами, воспалением легких /150/. В связи с этим стал вопрос о необходимости более строгого подхода к показаниям для удаления миндалин. Об этом свидетельствуют результаты исследований физиологии небных миндалин, благодаря которым становится все более очевидным активное участие тонзилл в формировании местных (в области ротоглотки) и общих (имеющих значение для всего организма) защитных реакций /49/. В иммунной системе различают центральные (вилочковая железа, костный мозг) и периферические (селезенка, лимфатические узлы, лимфаденоидный аппарат глотки и кишечника) органы. В центральных органах осуществляются «обучение» и созревание лимфоцитов, которые после приобретения «иммунной компетенции» поступают в циркуляцию (кровь, лимфа) и населяют периферические органы иммунной системы. Своеобразие расположения лимфаденоидного глоточного кольца позволяет антигенам воздействовать непосредственно на ткани миндалин, вызывая антителообразование - иммунный ответ. Таким образом, лимфаденоидное глоточное кольцо является аванпостом иммунной системы, своеобразным иммунным рецептором, с которого начинается реализация реакций клеточного и гуморального иммунитета (149). Миндалины играют важную роль в формировании как местных, так и системных защитных реакций организма, активно участвуют в защите его от бактерий и вирусов /20,44,46,217,218/. Данные современной иммунологии все убедительнее свидетельствуют о существенном значении факторов "локального иммунитета" в антиинфекционной резистентности различных образований организма, в том числе и небных миндалин /49,100,226,238/. Клетки лимфоидной ткани небных миндалин человека способны синтезировать in vivo антитела различных классов /20,199,206,213/. Выявлено, что в миндалинах образуются иммуноглобулины A,D,E,M,G /20,34,46,54,57,95, 165,198,207,226,238,240/. Установлено наличие в миндалинах двух видов популяций лимфоцитов: тимусзависимых-Т-лимфоцитов и тимуснезависимых-В-лимфоцитов. Т-лимфо-циты локализуются в межфолликулярных областях миндалин, В-лимфоциты - в их фолликулярных структурах. Т- и В-лимфоциты контролируют различные по своей значимости иммунные реакции, а совместная их работа с макрофагами обеспечивает всю гамму иммунных реакций, развивающихся в ответ на генетически чужеродные субстанции. В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформация в макрофаги, плазматические клетки) на антигены стрепто- и стафилококка. От них зависит синтез иммуноглобулинов. Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного иммунитета и обеспечивающие формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа на разных этапах развития инфекции. Активизированные Т-лимфоциты продуцируют интерферон - важнейший медиатор иммунитета, стимулятор антивирусных иммунных реакций организма, активатор защитных механизмов. Действие интерферона основывается на подавлении соединения вирусной РНК с рибосомами клетки, что препятствует репродукции вируса в клетке. Наиболее активное действие интерферон оказывает в самом начале репродукции вируса и относится к факторам резистентности. Способность клеток организма вырабатывать интерферон в настоящее время рассматривается как один из показателей иммунной зрелости организма, напряженности иммунитета. Предполагают, что система медиаторов включает неспецифические механизмы защиты уже в процессе иммунного распознавания, когда иммунный лимфоцит контактирует с антигеном. В реализации иммунного ответа, индуцируемого большинством антигенов, участвуют также макрофаги, перерабатывающие антиген в более иммуногенную форму и передающие информацию Т- и В-лимфоцитам. Таким образом, небные миндалины не являются рудиментарным органом. Напротив, они, по-видимому, имеют существенное значение в формировании иммунологических реакций, что необходимо учитывать при решении вопросов лечения и профилактики тонзиллитов. Развитие собственно иммунного ответа связано со взаимодействием трех видов клеток - Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, происходящим под контролем Т-лимфоцитов-хелперов и супрессоров. Макрофаг, фагоцитирующий антиген, выделяет монокины, например, интерлейкин 1 /189/, которые связываясь с рецепторами на Т- и В-лимфоцитах, вызывает увеличение продукции интерлейкина 2, а через него - дифференцировку предшественников Т-хелперов и, за тем, активацию В-лимфоцитов /204/. Поэтому одним из важных исследований при анализе состояния иммунной системы должно стать изучение функциональной активности этих клеток. Исследование индуцирующей способности макрофагов, хелперной и супрессорной функции Т-лимфоцитов является непременным условием иммунологического скрининга. Отмечено, что эти популяции клеток чувствительны к нейромедиаторам и гормонам стресс-реализующей системы. В частности, катехоламины и глюкокортикоиды могут обусловить снижение их активности и секреции ими интерлейкинов 1 и 2 или супрессорного фактора /12,222,232/. Участвуя в Т-Т или Т-В взаимодействиях, Т-лимфоциты способствуют развитию оптимального иммунного ответа по В- или Т-клеточному типу. Эффекторные клетки В- и Т-системы могут иметь самостоятельное значение в модуляции иммунного ответа, так как они вместе с другими популяциями лимфоцитов имеют рецепторы к ацетилхолину, катехоламинам и глюкокортикоидам. Поэтому анализ состояния функции иммунной системы у больных хроническим тонзиллитом должен включать оценку Т- и В- систем иммунитета, всех этапов иммуногенеза, начиная с миграционных характеристик Т- и В-лимфоцитов и заканчивая исследованием их функции в системе трехклеточной кооперации /36/. О.Ф.Мельников /95/ установил, что лимфоциты миндалин больных субкомпенсированным тонзиллитом в 2-3 раза активнее, чем лимфоциты тонзилл людей, страдающих декомпенсированным тонзиллитом, разрушают клетки-мишени, обработанные антигенами стрептококка и стафилококка. В то же время, миграция клеток миндалин больных хроническим тонзиллитом указанными антигенами тормозится значительно сильнее, чем миграция клеток тонзилл больных субкомпенсированным тонзиллитом. В развитии хронического воспалительного процесса в небных миндалинах большую роль играет система иммунной защиты /20,49,116,181/. Доказано, что непосредственное участие в иммунной защите принимают, во-первых, слизистая оболочка полости рта, миндалин, создающая механические препятствия на пути чужеродного, и во-вторых, разнообразные иммунологически активные гуморальные молекулы /64/. 1.1.2. Иммунологическая реактивность миндалин в условиях воспаления Небные миндалины являются частью лимфоидной системы, активно участвующей в осуществлении реакций иммунитета. Поэтому особую актуальность приобретает вопрос об иммунологической реактивности тонзилл в условиях воспаления. Результаты экспериментальных исследований говорят о том, что в условиях хронического воспаления миндалин у человека продукция макроглобулинов угнетена /47/. Существенное значение могут иметь нарушения взаимодействия клеток, участвующих в образовании антител. Установлено /211/, что клетки миндалин больных хроническим тонзиллитом in vitro не образуют гемолизины против добавленных в культуры гетероэритроцитов, что подтверждает данные наблюдений, приведенных in vivo Э.В.Гюллингом и др. /48/. Тем не менее, внесение в культуру миндалин аллогенных лейкоцитов делает ее способной к синтезу макроглобулинов. Неспецифические факторы защиты обычно снижены у больных с рецидивирующими ангинами, особенно при локализации процесса в лакунах или паратонзиллярной ткани. После проведенного консервативного лечения с использованием физических методов обычно наступает клиническое выздоровление с нормализацией лабораторных показателей /38/. Фагоцитарная активность лейкоцитов крови при хроническом тонзиллите снижена, особенно в весенний и осенний периоды, что может быть одним из патогенетических моментов повышенной заболеваемости ангинами /15/. При хроническом тонзиллите страдает процесс захвата и переработки антигенного материала в макрофагальных элементах миндалин, возможно, вследствие постоянного воздействия на макрофаги антигенов различных микроорганизмов, находящихся в лакунах. Установлено, что дефицит макроглобулина 19S-антител способствует развитию инфекции и бактерионосительству /175/. Исходя из изложенного, можно думать, что угнетение способности небных миндалин синтезировать макроглобулины имеет существенное значение в генезе хронического тонзиллита. Согласно данным различных исследователей, в небных миндалинах содержатся как Т-, так и В-лимфоциты /23,229,239/. При отсутствии клинических и морфологических признаков воспаления в небных миндалинах преобладают В-лимфоциты, в то время как при хроническом воспалении - Т-клетки /49/. По данным В.Ф.Филатова и др. /166/, при хроническом тонзиллите происходит нарушение процессов трансформации моноцитов в макрофаги, снижается их фагоцитарная функция, что компенсируется активированием специфической иммуной реактивности организма. В.А. Попа и А.С. Козлюк /116/ указывают, что через месяц после тонзиллэктомии не происходит восстановления количества Т- и В-клеток и их функциональной активности до уровня, определявшегося у здоровых людей. В более поздние сроки исследования уровень Т- и В-клеток также не восстанавливается. Хронический декомпенсированный тонзиллит в особенностях своего патогенеза характеризуется как многофакторный аутоиммунный процесс, от выраженности и спектра которого принципиально зависит наличие системных осложнений /13,184/. Имея определенный однотипный антигенный состав с соединительнотканной стромой внутренних органов, продукты дезорганизации соединительной ткани при хроническом декомпенсированном тонзиллите обусловливает попадание под аутоиммунный контроль межуточной ткани внутренних органов /179/. Таким образом, воспалительные заболевания небных миндалин различной этиологии отрицательно влияют на осуществляемые ими реакции гуморального и клеточного иммунитета, то есть на функциональное состояние тонзилл. 1.2. Современные представления о хроническом тонзиллите как факторе
риска различных заболеваний

1.2.1.Частота хронического тонзиллита и его социальная значимость

Тонзиллярная патология по-прежнему остается актуальной. Будучи весьма распространенным заболеванием, хронический тонзиллит может сопровождаться различными осложнениями, приводящими к частичной или полной утрате трудоспособности. Различными авторами подчеркивается высокая заболеваемость хроническим тонзиллитом. По данным Д.А.Пигулевского /112/, это заболевание диагностировалось у 16,6-31,1% от всех обследованных им рабочих. И.И.Потаповым /119/ частота хронического тонзиллита среди взрослых оценивается в пределах 5-6%, а занятость ЛОР коек в стационарах больными хроническими тонзиллитом достигает у взрослых 60% и у детей - 80%. По данным Н.А.Преображенского /123/ хронический тонзиллит встречается у 4% населения. В 1973 г. И.И.Потаповым и Г.И.Петровым /120/ приводятся сведения о том, что 5-6% взрослого населения болеют хроническим тонзиллитом, дети - в два раза чаще. По данным Л.Б.Дайняк /51/, частота хронического тонзиллита среди населения составляет 4-4,5%. А.Г.Сафоновым /135/ констатировано сохранение за последние годы увеличения процента заболеваемости хроническим тонзиллитом. При обследовании 10000 сельского населения Среднего Поволжъя у 15,8% выявлен хронический тонзиллит /146/. В.Н.Горбачевский /33/ по данным медстатистики, указывает, что хронический тонзиллит встречается у 15% взрослого и у 20-30% детского населения земного шара. Н.И.Костров с соавт. /74/ отметил, что от 5,4 до 8,9% больных, поступающих в различные отделения лечебных учреждений, нуждаются в лечении по поводу хронического тонзиллита. Е.В.Носуля /103/ в результате обследования строителей БАМа установил, что распространенность хронического тонзиллита составляет 9,8%. Частота хронического тонзиллита у детей по мнению Д.И. Тарасова достигает 15-20% /151/, и это заболевание у них занимает первое место среди всех оториноларингологических заболеваний. По данным В.Р.Гофмана с соавт./35/, хроническим тонзиллитом страдает в среднем 5-6% взрослого населения и 10-12% детей. Ю.К.Ревской /130/ отмечал, что от 3% до 15% больных, поступающих в лечебные учреждения, нуждается в лечении по поводу хронического тонзиллита. Интересно отметить, что цифровые показатели заболеваемости у различных авторов сильно колеблются. Изучение статистических данных указывает на более высокую заболеваемость населения в регионах, с одной стороны – с большей влажностью, а с другой – с значительными колебаниями атмосферного давления. Последнее характерно для климатических районов с резко континентальным климатом, где имеют место резкие сезонные и дневные колебания температуры, влажности и атмосферного давления. Частота хронического тонзиллита на Космодроме Байконур по нашим данным за три последних года (1996-1998) колеблется среди взрослого населения от 5,1% до 6,7%. Широкий разброс данных, по нашему мнению, объясняется тем, что при отсутствии обострений или осложнений хронический тонзиллит не побуждает обращаться к врачу. Поэтому данные о распространенности хронического тонзиллита, которые имеются в поликлиниках всегда ниже, чем в действительности. С другой стороны, поскольку диагностика хронического тонзиллита до настоящего времени остается спорной, статистика его не всегда достоверна. Кроме того, диагноз хронического тонзиллита иногда выставляется не оториноларингологами, а терапевтами, педиатрами и врачами других специальностей, что не может не сказаться на качестве диагностики и учете. Однако, сопоставляя данные о заболеваемости хроническим тонзиллитом за последние 50 лет, отмечается тенденция к росту этого показателя. Так, по данным И.А.Лопотко /85/ в 30-40 годы, хронический тонзиллит обнаруживался лишь у 2,84-4,1% населения. Таким образом, хронический тонзиллит служит причиной потерь большого количества рабочих дней из-за временной нетрудоспособности, особенно при возникновении обострений и осложнений, нередко серьезных. Эти заболевания наносят большой ущерб населению и государству, поэтому вопрос о предупреждении и своевременном лечении хронического тонзиллита имеет большое социальное значение. 1.2.2. Этиология и патогенез хронического тонзиллита
Изучение флоры в лакунах и на поверхности небных миндалин при хроническом тонзиллите, проведенное многими авторами, показало чрезвычайное разнообразие бактериальной флоры, было выявлено до 30 сочетаний различных форм микробов /92/. Преимущественно этиологическое значение принадлежит зеленящему стрептококку /21,196/ или энтерококку /19/. По данным В.Г.Красновой /75/ зеленящий стрептококк встречается в 13,9% от всех 250 штаммов стрептококка, а энтерококк в 75,2%. Особую роль в возникновении ангин играет В-гемолитический стрептококк группы A /120/. Многие исследователи подчеркивают особое значение стафилококковой флоры и дрожжеподобных грибов рода Candida /17,32,178/. Некоторыми авторами /56,83,94/ указывается на роль аденовирусов в происхождении ангин и хронических тонзиллитов. Однако, в половине случаев флора небных миндалин представлена ассоциациями непатогенных микробов /111/. Таким образом, небные миндалины как в норме, так и при хроническом тонзиллите могут быть носителями разнообразной, в том числе патогенной, флоры, а данные и бактериологических, и вирусологических исследований не имеют решающего значения при диагностике хронического тонзиллита. Б.С. Преображенский и Г.Н.Попова /122/ указывали, что различная флора становится вирулентной только под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые, изменяя реактивность организма, снижают его сопротивляемость и, как следствие, обусловливают нарушение мирного симбиоза организма с микробным агентом. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические и гистологические особенности миндалин, наличие условий существования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно-приспособительных механизмов в миндаликовой ткани /25,34/. Это выражается в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного кольца в небных имеются глубокие лакуны, которые пронизывают толщу миндалин, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и различного характера микрофлору. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалений в глотке. Эти условия способствуют задержке дренирования лакун, что в свою очередь ведет к активации постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множественному нагноению в них. Понижение общей и местной реактивности, чаще связанное с охлаждением или ухудшением сопротивляемости организма после перенесенной инфекции (ангина, корь, скарлатина и др.), часто является начальным причинным фактором хронического тонзиллита /37/. Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после перенесенной ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин /122/. Возникновению и развитию его часто способствуют постоянное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух), бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия /66,146/, а также изменение реактивности организма, определяемое деятельностью центральных нервных механизмов управления патологическими реакциями /36/. В основе возникновения хронического тонзиллита лежат нарушения многих сложных механизмов в области небных миндалин: биохимических, биологических, иммунных и других, в результате чего страдают защитно-приспособительные механизмы миндаликовой ткани и, следовательно, снижается их устойчивость к инфекции, постоянно находящейся в миндалинах. 1.2.3. Основные патогенетические механизмы развития заболеваний внутренних органов (метатонзиллярных осложнений) при хроническом тонзиллите Патогенез метатонзиллярных заболеваний внутренних органов сложен и недостаточно выяснен. При развитии таких заболеваний имеет место хронический очаг инфекции, преимущественно стрептококковой. Микробный очаг может оказывать на органы и системы разнообразные неблагоприятные воздействия, которые осуществляются различными путями – контактным способом, гематогенно, лимфогенно. Влияние очага хронической тонзиллярной инфекции может осуществляться и через нервнорефлекторные механизмы. Всасывание микробных ферментов и токсинов, а также продуктов нарушенного метаболизма воспаленной ткани миндалин может оказывать токсическое воздействие. По современным представлениям /137,152/ под очаговой инфекцией следует понимать длительно существующий в организме очаг хронического воспаления, склонный к периодическим обострениям, развивающийся на фоне измененной реактивности организма и приводящий к нарушению деятельности отдаленных органов и систем. Характерными особенностями течения очаговой инфекции являются длительное, часто волнообразное течение, скрытое (латентное) течение, развитие на этом фоне сложных изменений реактивности организма, характеризующихся сочетанием аллергической настроенности и снижения иммунологической резистентности, полиморфизм клинических проявлений, преобладание субъективных расстройств над объективными признаками болезни, резистентность к консервативному лечению, наклонность к возникновению множественных очагов. Очаг инфекции в миндалинах может влиять на все органы и системы организма. Вегетативно-сосудистая дистония, гипоталамический синдром в 72% случаев диагностируется у больных с хроническим тонзиллитом /1/, у 66% военнослужащих срочной службы с заболеваниями сердца также был выявлен хронический тонзиллит /18/, возникновению острого гломерулонефрита чаще всего предшествовали ангины и тонзиллиты - от 25% до 32% /24,101/, прослеживается связь хронического тонзиллита и псориаза /125/. На связь хронического тонзиллита и ревматизма указывали А.Н.Лыгун /90/, А.Н.Сененко /138/. По данным И.И.Заболотных /62/ у 74% больных инфекционно-аллергическим полиартритом был диагностирован хронический тонзиллит. При ревматоидном артрите у 58% больных прослеживается отчетливая связь начала заболевания с предшествующей ангиной /68,116/. При целенаправленном исследовании 2142 терапевтических больных /137,139/ инфекционные очаги выявлены в 30% наблюдений, хронический тонзиллит чаще сопутствовал хроническому нефриту (100%), бронхиальной астме (36,6-100%), геморрагическому васкулиту (93,3%), ревматизму (89%), нейроциркуляторной дистонии (75-88%), узелковому периартриту (86%), реактивному полиартриту (85%), узловой эритеме (82,5%), системной склеродермии (78%), дерматомиозиту (71,8%), неревматическому миокардиту (71,4%), язвенной болезни 12-перстной кишки (71,4%), хроническому бронхиту (59,1%), повторному инфаркту миокарда (50,7%), хроническому пиелонефриту (49,3%), гипертонической болезни (38,7%), хроническому холециститу (38%), ишемической болезни сердца (36,4%), сепсису (29,3%). В исследованиях В.В.Середкина и др. /140/ установлена связь хронического тонзиллита с возникновением или обострением заболеваний толстой кишки у значительного числа больных (62%), наиболее часто (72% и 81%) очаги хронической инфекции обнаруживались у больных с функциональными расстройствами кишечника и язвенным колитом. В настоящее время выделяют несколько основных патогенетических механизмов развития метатонзиллярных заболеваний при хроническом тонзиллите. Это: инфекционно-токсическое воздействие на органы и системы /17,25,30,67,85,92,133,165,193,196,243/, стрептококковая аллергия /15,43,50,66,111,159,184,191/, тканевая аллергия /13,14,43,47,91,163,179/, нервные механизмы развития тонзиллогенных заболеваний и систем /99,113,144/. Но до сих пор остается неясным, почему у одних больных хроническим тонзиллитом развиваются сопутствующие заболевания, а у других нет. По-видимому, это зависит и от от генетических факторов. Б.С. Преображенский и Г.Н. Попова еще в 1979 г. указали, что в патогенезе хронического тонзиллита определенную роль может играть и наследственное предрасположение, и что факторы наследственности могут проявляться лишь при наличии определенных условий внутренней и внешней среды. На генетические механизмы развития хронического тонзиллита указывали и другие отечественные ученые /42,176/. Перспективными в этом направлении являются проводимые за рубежом и в последние годы у нас в стране исследования по уточнению риска заболевания на основании обнаруженных ассоциаций между болезнями и генетическими маркерами, в частности антигенами HLA (Human Leucocyte Antigens) /176,36,187/.

1.2.4. Классификация хронического тонзиллита, его диагностика и лечение

Существуют различные классификации хронического тонзиллита: Е.Н. Ярославский /185/ делит хронический неспецифический тонзиллит на простой и осложненный. В.Ф.Ундриц /161/ предлагает различать следующие формы хронического тонзиллита - латентную, неосложненный тонзиллит, осложненный тонзиллит. П.Г.Лепнев /81/ хронический тонзиллит делит на казеозный (гнойный), дистрофический (гипертрофический, атрофический), осложненный заболеваниями внутренних органов, простую гипертрофию миндалин I и II степени. Б.С.Преображенский /121/ выделяет две основные формы хронического тонзиллита - простую и токсико-аллергическую (I и II степени). Л.А.Луковский /89/ выделяет три формы хронического неспецифического тонзиллита - компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В настоящее время среди врачей широко используется классификация тонзиллитов, принятая на 7 Всесоюзном съезде оториноларинголо-гов в Тбилиси (1975), разработанная академиком И. Б. Солдатовым. Классификация тонзиллитов.

 I. Острые.

 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенноплен-чатая ангины.

 2. Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; б) при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

II. Хронические.

 1. Неспецифические: а) компенсированная форма, б) декомпенсирован-ная форма.

 2. Специфические: при инфекционных гранулемах - туберкулезе, сифилисе, склероме. В данной классификации компенсированная и декомпенсированная формы клинически четко определены, трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания следующим образом. При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин. Барьерная функция миндалин при этом и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, и поэтому выраженной общей реакции не возникает. Вторая форма (декомпенсированная) характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин) - это наиболее частый вид декомпенсации, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем. С принятием Всесоюзным съездом классификации тонзиллитов отпала надобность в понятиях "субкомпенсированная" и "безангинная" формы хронического тонзиллита, предложенных Л.А.Луковским /89/. В практике перестали использоваться понятия "простая" и "токсико-аллергическая I и II степени" формы хронического тонзиллита /121/, которые недостаточно конкретизированы по клиническим проявлениям, не наделены четкими критериями различия - особенно степени "токсико-аллергической формы". Борьба с хронической очаговой инфекцией в миндалинах, вызывающей целый ряд общих и местных нарушений в состоянии организма и его реактивности, остается одной из важнейших задач практической медицины. Насчитывается свыше 80 заболеваний, этиопатогенетически связанных с хроническим тонзиллитом /120/. Л.Б.Дайняк /51/ относит хронический тонзиллит к заболеванию, которое по числу осложнений занимает первое место и при котором может быть поражен любой из органов организма. Каковы же принципы лечебной тактики при хроническом тонзиллите с позиций его классификации, принятой 7 Всесоюзным съездом оториноларингологов? При компенсированной форме показано консервативное лечение. К нему следует прибегать и при декомпенсированной форме, если декомпенсация проявляется лишь рецидивами ангин. В случае безуспешности консервативного лечения используется полухирургическое и хирургическое лечение. При декомпенсации хронического тонзиллита, выражающейся в частых рецидивах ангин, может быть рекомендовано полухирургическое лечение - гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, лакунотомия, выскабливание лакун, криовоздействие. При декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации, заболеваний отдаленных органов и систем показана тонзиллэктомия /147,148/ Солдатов И.Б. /149/ на основе изучения этиологии и патогенеза сгруппировал существующие методы лечения хронического тонзиллита следующим образом: 1) средства, направленные на повышение общей реактивности организма - правильный режим, рациональное питание, физкультура, аутогемотерапия., витамины, препараты железа и др.; 2) гипосенсибилизирующие средства - препараты кальция, антигистаминные средства, аскорбиновая кислота, кортикостероиды, малые дозы аллергенов и т.д.; 3) средства иммунокоррекции - аутосеротерапня, левомизол, Т-активин, тималин, лазерное облучение и др; 4) средства санирущего воздействия на миндалины - отсасывание содераимого лакун, промывание лакун миндалин растворами антисептиков, интра- и паратонзилляторные инъекции антибиотиков, введение в лакуны миндалин антисептических паст, ионофорез, ингаляции, аэрозоли антибиотиков, ингаляции фитонцидов, облученде КУФ, лечение ультразвуком, облучение лампой соллюкс, токами УВЧ, грязелечение, микроволновая терапия и др.; 5) средства рефлекторного воздействия - различные виды новокаиновых блокад, ультрафиолетовое обучение шеи и проч. В настоящее время для лечения хронического тонзиллита широко используется низкочастотный ультразвук /5,97,104/, низкоинтенсивное лазерное излучение /58,114,124,134/, криоультразвуковая терапия /60/, лазерорефлексотерапия /157/, интерферонотерапия /29/, лазерооксигено-воздействие /168/, гидровакуумтерапия /158/, ультрафиолетовая терапия /106,155/, криолакунодеструкция небных миндалин /126/. С утверждением за небными миндалинами активной многоплановой роли в организме человека и прежде всего в формировании иммунитета верхних дыхательных путей сузились показания к их удалению /171/. Ведущее значение в лечении хронического тонзиллита приобрели органосохраняющие методы, направленные на нормализацию функций небных миндалин как органа, содержащего иммунокомпетентные клетки из Т- и В- лимфоцитов, вырабатывающего иммуноглобулины многих классов и обеспечивающего первую линию защиты при внедрении инфекции через верхние дыхательные пути /16,33,44,45,46,52,89,115,141,145,146,198,213,214,216,242/. Таким образом, в настоящее время нет ответа и на вопрос, почему после произведенной тонзиллэктомии у одних больных отмечается выздоровление или улучшение в течении сопутствующего заболевания, а у других, наоборот, даже обострение сопутствующего заболевания. Именно поэтому сейчас особенно остро стоит вопрос о поиске органосохраняющих методов лечения хронического тонзиллита.



Источник : http://lor4you.ucoz.com/publ/0-0-0-0-1